AFILIACIÓN LABORAL
MILITAR
CIVIL DEC. 1214/90
CIVIL LEY 100/93
FECHA
Dia
Mes
Año
HORA
TELÉFONO
II.
TIPO DE LA LESION
a.
Pinchazo, cortadura o mordedura
b.
Salpicadura o aerolización.
c.
Otra: Cuál ?
III.
AGENTE DE LA LESION
a.
Aguja hueca
b.
Elemento cortante
c.
Aguja redonda.
d.
Salpicadura.
e.
Otra: Cuál ?
IV
- EXPOSICION A:
a.
Sangre.
b.
Fluídos corporales con sangre visible
c.
Semen o secreciones vaginales.
d.
Leche materna.
e.
Tejidos corporales.
f. Fluídos corporales sin sangre visible. Cuál?
V.
SITIO LESIONADO O EXPUESTO
a.
Mucosas
b.
Piel herida o lesionada (lesiones exudativa o dermatitis).
c.
Piel intacta.
d.
Otro: Cuál ?
VI - FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE FUENTE
ESTADO
SEROLÓGICO VIH
VIH
Positivo
VIH
Negativo
Desconocido
CONDUCTAS
DE RIESGO PARA VIH O HB
Positivas
Negativo
Sin
información
ESTADO
SEROLÓGICO HEPATITIS B (HBsAg)
Positivas
Negativo
Desconocido
VIi - DESCRIBA CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE ( Relación
clara detallada y exacta)
AUTOCALIFICACIÓN
DE LA EXPOSICIÓN:
(PARA VIH O HEPATITIS B)
Tipo
I (SEVERA)
Tipo
II (MODERADA )
Tipo
III (LEVE)
Exposición
tipo I o Severa: Esta categoría incluye las
exposiciones a sangre o fluidos corporales contaminados con
sangre visible, semen, secreciones vaginales, leche materna
y tejidos, a través de membranas mucosas (salpicaduras
y aerolización), piel no intacta (lesiones exudativas,
dermatitis) o lesiones percutáneas (pinchazo, cortadura
o mordedura).
Exposición tipo II o Moderada: Incluye
exposición percutánea, de membranas mucosas
y piel no intacta con orina, lágrimas, saliva, vómito,
esputo, secreciones nasales, drenaje purulento, sudor y materia
fecal que no tenga sangre visible.
Exposición tipo III o leve: Son exposiciones
de piel intacta.